서식 1호

경기도 AI 멤버십 신청서

기업

일반

현황

구분

□ 법인기업 □ 개인사업자

기업명

사업자등록번호

설립일

ex) YYYY-MM-DD

산업분야

주생산품 및 핵심기술을 포함하여 기술

• 간략하게 1줄 작성(사업계획서에 상세히 작성)

주소

홈페이지 주소

자본금

매출액

(최근 3년)

단위: 백만원

2023

2024

2025

누적투자유치액

(단위: 백만원)

총 임직원 수

AI전담 인력 수

기술 및

사업 현황

사업분야

기술분야

AI 관련

특허 출원/등록 건수

※ 해당 시 관련 증빙 별첨 必

멤버십 혜택

관심분야

□ 공유 업무공간 지원 □ 스마트 오피스 지원 □ 기업 성장지원 프로그램

□ 기타( )

대표자

성명

이메일

유선전화

휴대전화

실무

담당자

성명

직함

유선전화

휴대전화

이메일

위와 같이 경기도 AI 멤버십 기업 신청서를 제출합니다.

(붙임서류) 1. 사업계획서 1부 2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부

2026년 월 일

대표자 : (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

계 획 서

□ 기업 현황

기업 현황

(작성 예시)

• 기업 개요 및 주요 연혁, 수상이력 등

• 대표자/경영진, 임직원 현황 등

• 조직도/참여인력(4대 보험 가입자) 및 주주현황 등

• 협력사/관계사 현황 (투자사, 모/자회사 등)

• 기타 기업의 현재 상황을 설명할 현황 자료

기술 및

사업 역량

(작성 예시)

• 인공지능 보유기술 및 장비/시설현황

• AI 인력 전문성(역량) 현황 등

• AI 관련 유사 프로젝트 수행 경험

• 인공지능 산업에서의 기업 단위 전략적 추진계획

□ 기술성 및 성장성

기술성

(작성 예시)

• 핵심 사업 아이템의 AI 기술 적용 사례

• 보유기술의 우수성 및 기술우위 제시(유사 기술 및 경쟁사와의 차별성, 독창성)

• 수상내역/기술관련 인증 및 지식재산권 보유 현황 등 기재

• 기술 관련 연구성과 및 사업화 실적

성장성

(작성 예시)

• 제품/산업 분야 경쟁력, 영업 전략의 확보 및 미래 성장성 등 기재

• 시장 경쟁력, 기술우위를 바탕으로 한 수익모델 및 (예상)매출 기재

• 국내외 목표시장 및 대상 고객, 이를 대상으로 한 마케팅 추진 계획 등 제시

• 국내외 시장 수요 추정(시장점유율) 및 수익창출 가능성 기술

□ 신청 배경 및 지원 필요성

(작성 예시)

• 멤버십 신청 이유와 동기(의지)

• 기대효과 등

• 도움을 받았으면 하는 분야 제시

□ 성장 목표

정량적 목표

(기업 작성 예시)

• 연도별 고용 창출 계획/효과 및 매출 목표

• 시장 확대 계획 및 글로벌 진출 계획 작성

• 기타 향후 진행될 사업화 일정 제시

구분(예시)

20 년

20 년

20 년

비 고

(목표 근거, 확보방안 등)

특허 출원 및 등록

건

건

건

매출액/

연구 및 기술사업화

천원

천원

천원

투자유치

천원

천원

천원

고용 창출/

인재 양성

명

명

명

정성적 목표

• 정성적으로 기대하는 추진 목표 등 작성

※ 작성 유의 사항

1. 사업계획서는 입주선정 평가 자료이므로, 정확하고 객관적으로 작성 요망 (기재사실과 실제내용이 다른 경우 입주에 불이익을 받을 수 있음)

2. 작성요령

3. 작성 시, ‘유의사항’ 및 ‘파란색 안내 문구’ 삭제하고 검정색 글씨로 작성

4. 사업계획서는 최대 20페이지를 넘지 않도록 작성

5. 해당사항 없을 시 작성하지 않아도 무방함

6. 각 칸의 부연설명 글씨는 모두 삭제 후 업로드

7. 추가 서류가 있는 경우 첨부 가능 (예, 기술소개서/회사소개서 등)

8. 제출된 자료는 반환되지 않음

서식 2호

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원은 경기 AI 멤버십 기업 모집·운영 등과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용 정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용) 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적 : 경기 AI 멤버십 기업 모집·운영 등

□ 수집·이용할 항목

필수항목

성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

선택항목

법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의 일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무 이행만을 위하여 보유, 이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다. (「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수 항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후

절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인(신용) 정보 수집·이용 동의 여부

본인은 위와 같이 본인의 개인(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

고유식별 정보 수집·이용 동의 여부

본인은 위와 같이 본인의 고유식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

1. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 경기도경제과학진흥원, 경기도, 공정거래위원회, 고용노동부(고용노동부지방청), 환경부(관할시군 환경부서), 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 경기도경제과학진흥원 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용, 법위반사실 확인

□ 제공할 개인(신용) 정보의 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인(신용) 정보는 제공된 날부터 5년 동안 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용) 정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용) 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(신용) 정보 수집·이용 동의 여부

본인은 위와 같이 본인의 개인(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

고유식별 정보 수집·이용 동의 여부

본인은 위와 같이 본인의 고유식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년 월 일

기업명 : 대표자 성명 : (서명 또는 인)